Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIETETIKA
Crohn-betegek táplálkozási szokásai


Bevezetés
 
http://www.cochrane.uottawa.ca/ibd/crohns.gifA Crohn-betegség (Crohn Disease, CD; Morbus Crohn, MC) szegmentális, a bélfal minden rétegét érintő, idült gyulladás. Oka nem ismeretes. Etiológiájában a környezeti és az örökletes tényezők, valamint az immuneltérések szerepe döntőnek látszik. Incidenciája hazánkban hat-hét eset százezer lakosra számítva, amely az utóbbi években növekszik, s a betegség az érintett családokon belül halmozódhat. A tünetek 15–30 éves kor között kezdődnek, míg az izolált vastagbéli Crohn-betegség későbbi életkorban (20–40 éves kor között) jelenik meg (1).
A gyógyszeres kezelések mellett MC-ban döntő szerepe van a táplálkozásnak és a táplálásterápiának a betegek állapotának javulásában heveny időszak idején, tetemes testtömegvesztés esetén, kialakult laktózintoleranciában, szűkületnél, műtétek után, rövidbél-tünetegyüttesben és inaktív szakaszban egyaránt.

Célkitűzés
Fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő negyvennégy beteg táplálkozási szokásairól 2007-ben számoltunk be (2). E közlemény a Crohn-betegek táplálkozási, élelmiszer- és klinikai tápszerfogyasztási szokásait ismerteti. Megvizsgáltuk azt is, hogy a betegek milyen szakemberekkel álltak kapcsolatban, mennyire rendszeresen vettek részt táplálkozási tanácsadáson, s kitől kaptak tanácsokat.

Betegek és módszer
Ötvenkilenc (tizenhárom férfi és negyvenhat nő), átlagosan 10,7 éve ismert Crohn-beteget vontunk be vizsgálatunkba 2006 novembere és 2007 februárja között. A betegek a budapesti székhelyű bélbetegek egyesületének (Magyarországi Crohn–Colitises Betegek Egyesületének), valamint a veszprémi, szekszárdi, szegedi és debreceni szervezetnek a tagjai.
A férfiak átlagéletkora 45,7 ± 16,6 év, míg a nőké 48,1 ± 14,7 év volt. A legfiatalabb beteg tizennyolc, míg a legidősebb hetvennyolc éves volt. Lakóhely szerinti megoszlásuk: huszonhat fő városban, huszonnyolc fő a fővárosban, míg öt beteg községben élt.
Vizsgálatunkat részben zárt, részben nyitott kérdésekből álló kérdőíves módszerrel végeztük. Önkitöltős, harmincnyolc kérdésből álló – általunk összeállított – kérdőívet töltöttek ki a betegek önkéntesen és a névtelenséget megőrizve. Száznyolc élelmiszer és élelmiszercsoport (különös tekintettel a kenyerekre, pékárukra, tejtermékekre, zöldségekre, gyümölcsökre, olajos magvakra és italokra) kapcsán számoltak be saját tapasztalatukról a különböző élelmiszerek fogyasztásának és állapotuk változásának összefüggéséről, valamint adatokat szolgáltattak étrendkiegészítő-használati szokásaikról (3). Az adatok statisztikai elemzését az SPSS 13.0 programmal végeztük. Az eredmények értékelését leíró statisztikai vizsgálattal, valamint Khi-négyzet statisztikai elemzéssel végeztük.

Eredmények
a) BMI-értékek és testtömegváltozás
A vizsgáltak – mért értékeken alapuló – BMI-értéke átlagosan 23,4 (kg/m2) (SD-érték 5,4), míg a diagnózis felállítása előtt az átlagos BMI-értékük 23,1 (SD-érték 5,6) volt. Az elmúlt három−hat hónapban huszonhat beteg akaratlanul átlagosan 4,9 kg-ot (min. 1,5, max. 14 kg, SD-érték 3,3) fogyott. A diagnózis felállításától eltelt idő esetükben átlagosan 9,2 év (SD-érték 9,1) volt. Az elmúlt három−hat hónapban tizenhét betegnek akaratlanul átlagosan 5,4 kg-mal (1,5 és 12 kg között, SD-érték 2,4) nőtt a testtömege. A diagnózis felállításától esetükben átlagosan 13,2 év (SD-érték 12,8) telt el.
Az akaratlan testtömegváltozás mértéke nincs szignifikáns kapcsolatban a diagnózis óta eltelt idővel, a beteget gondozó szakember személyével, a tanácsadás és a táplálkozás gyakoriságával, valamint a diéta típusával (p<0,05).
Tizenegy beteg állt szteroidkezelés alatt felmérésünk idején. Az elmúlt három−hat hónapban közülük hatan akaratlanul átlagosan 4,3 kg-ot (2 és 7 kg között) fogytak, míg négyen akaratlanul átlagosan 5,5 kg-ot (5 és 6 kg között) híztak.

b) Táplálkozási szokások
A betegek egyharmada (23 fő) – bevallása szerint – naponta háromnál több alkalommal és rendszeresen táplálkozik. Egynegyedük (15 fő) naponta háromszor étkezik, a fennmaradó tizenöt fő ennél többször, de rendszertelenül táplálkozik, míg hat fő naponta csak kétszer eszik. A táplálkozás gyakoriságának sem az akaratlan testtömegváltozásra, sem a mértékére nincs szignifikáns hatása (p<0,05). A betegek egyharmada kiegyensúlyozottan, alkalmanként húsz–negyven percet szán étkezésre, míg a többiek fele jellemzően ennél gyorsabban, a másik fele ennél lassabban táplálkozik. A betegek csaknem 70%-a (40 fő) fedezett fel közvetlen kapcsolatot az elfogyasztott táplálék és a panaszai között. Tizenegy beteg nem tudott efféléről beszámolni, közülük tízen mégis vagy éppen emiatt tartanak diétát, amely legtöbbjüknél kis zsírtartalmú (9 fő), durvarost-mentes (7 fő), illetve fehérjedús (4 fő).
A betegek által tartott diéta – a válaszok értékelése alapján – leggyakrabban (69,5%) zsírszegény, 42,4%-ban durvarost-mentes, 33,8%-ban fehérjedús, 28,8%-ban energiagazdag, 13,6%-ban energiaszegény. Fűszerszegény, tejmentes stb. étrendet nem tartott senki a vizsgált betegek közül. A betartott szempontok száma alapján kvalitatív elemzést is végeztünk: öt beteg (8,5%) nem tart diétát. Egy szempontot tart szem előtt a betegek egyharmada (33,9%), amely leggyakrabban (60%-ban) zsírszegény diétát, 10-10%-ban pedig durvarost-mentes, illetve energiadús étrendet jelent. Kétféle diétát tart a betegek egynegyede (20,3%), amelyre 66,7%-ban csekély zsírtartalom, 58,3%-ban pedig durvarost-mentesség jellemző. A követett diéta 25-25%-a energia- és fehérjedús, míg egy beteg energia- és zsírszegény diétát tart. Háromféle paraméter szerint állítja össze étrendjét tizenöt beteg, ami nagy változatosságot mutat. Négyféle szempont szerint négy beteg tart diétát, amely kivétel nélkül energia- és fehérjebő, valamint zsírszegény, s általában durvarost-mentes. Három beteg diétája öt szempont szerinti: az energia- és fehérjebő, a zsírszegény és a durvarost-mentes paraméterek mellett egyéb szempontokat is figyelembe vesznek.
A dietetikus által tartott rendszeres tanácsadásokon és a nem dietetikus által tartott tanácsadásokon vagy az azokon nem rendszeresen résztvevők eltérő diétakövetését mutatja az 1. ábra.

1. ábra A különböző tanácsadásokon való részvétel és a diétakövetés (n=59) 

A tartott diéták statisztikai számszerűsítése a betegek állítása szerint történt, így nem vizsgáltuk, hogy valóban ez jellemzi-e táplálkozásukat, azaz táplálkozásinapló-értékelést nem végeztünk.
A betegek megfigyelései alapján a panaszt okozó leggyakoribb élelmiszerek:
– puffadást okoz, ezért kolbászfélét, gombát, sört és szénsavas üdítőitalt nem fogyasztanak a CD-ban szenvedők,
– hasmenést okoz, ezért nem fogyaszt a betegek többsége sült tojást, hagymás rántottát (ritkábban eszik lágy tojást is), olajos magvat, csokoládét, édes süteményt (cukrászkészítményt), paradicsomot, paprikát, sárgabarackot, szőlőt, epret, ribizlit, cseresznyét, szilvát, görög- és sárgadinnyét, narancsot, tejet, tejfölt, tejszínt és gyümölcsprésnedveket,
– puffadást és hasmenést okoz a betegek legtöbbjénél a fejes káposzta, a karfiol, a kelkáposzta, a száraz bab, a borsó, az uborka, a kukorica, a hagyma, a fokhagyma, a spenót, a brokkoli, míg a fűszerek közül a bors és a mustár.
A CD-ban szenvedők általában nem fogyasztanak fekete, magos és korpás kenyeret, búza- és zabkorpát, vajas süteményt, müzlit, gabonapelyhet, cukrot, halat, zsíros-fűszeres felvágottat, kolbászfélét és füstölt élelmiszert, sóskát, céklát, fejes salátát, padlizsánt, körtét, meggyet, egrest, grépfrútot, tejes turmixokat, szénsavas üdítőitalt, zöldségprésnedveket, bort és rövid italokat sem, nem használnak csípős piros aranyat (ha igen, akkor hasmenésről és puffadásról is beszámolnak) és tormát.
A betegek megfigyelései alapján általában nem okoz panaszt a fehér kenyér és pékáru, a kalács, a búzaliszt, a főtt tészta, a főtt tojás, a szárnyas húsok, a sovány felvágott, a zöldségek közül a sárgarépa, a tök (bár többen nem fogyasztják), a kivi, a túró, a kefir, a tea, a köménymag és a zöldpetrezselyem.
A betegek szívesen fogyasztanak rizst, főtt tésztát, háztartási kekszet, burgonyát, almát (akiknél nem okoz hasmenést), banánt, joghurtot, sajtot, mivel ezek általában nem okoznak panaszt.

c) Étrend-kiegészítők alkalmazása
A Crohn-betegek a vitaminok közül legtöbben C-vitamint (32,2%), folsavat (28,8%), B12-vitamint (25,4%) és D-vitamint (20,3%) fogyasztanak. Ásványi anyagok közül vasat 28,8%-uk, kalciumot 23,7%-uk, míg káliumot 16,9%-uk használ.
A felmérésben részt vevő betegek közül tizenöten (25,4%) semmilyen étrend-kiegészítővel nem élnek (22%), azonban három olyan beteg is van, aki tíz, illetve annál többféle étrend-kiegészítőt sorolt fel. Említésre méltó, hogy a hatóanyag-féleséget tekintve három vagy többféle étrend-kiegészítőt használók (22 fő, 37,3%) szignifikánsan (p<0,05) nagyobb arányban kapnak rendszeresen diétás tanácsot (63,6% vs. 40,5%), valamint a tanácsadó gyakrabban dietetikus és gasztroenterológus, mint azok, akik egyféle étrend-kiegészítőt szednek, illetve egyáltalán nem egészítik ki étrendjüket. Annak a tizenöt betegnek, aki egyáltalán nem használ étrend-kiegészítőt, egyharmada kap rendszeresen táplálkozási tanácsot.

d) Tápszerfogyasztási szokások
A Crohn-betegek közül huszonnégy (40,7%) nyugalmi időszakban rendszeresen fogyaszt kiegészítésül klinikai, speciális – gyógyászati célra szánt – tápszert (Ensure, Isosource, Nutridrink, Nutrison Powder, Resource), közülük mindegyiknek van gasztroenterológus kezelőorvosa, az aktuális BMI-értékük 21,2 (SD-érték 4,7), a diagnózis előtti BMI-értékük 21,0 (SD-érték 4,5). A tápszert nyugalmi időszakban kiegészítésül nem fogyasztók (n = 35) BMI-értéke a felmérés időszakában átlagosan 24,9 (SD-érték 5,4), a diagnózisuk felállítását megelőzően átlagosan 24,4 (SD-érték 5,9). A rendszeres tápszerfogyasztók közül tizennégyen (58,3%) akaratlanul fogytak az elmúlt három–hat hónapban, átlagosan 4,8 kg-ot (a testtömegváltozás 1,5 és 10 kg közötti, SD-érték 2,9). A tápszert rendszeresen nem fogyasztók közül tizenketten (34,3%) veszítettek akaratlanul testtömegükből az elmúlt három–hat hónapban, átlagosan 5,1 kg-ot (2 és 14 kg között, SD-érték 3,8).

e) Speciális diéta alkalmazása a vastagbéltükrözés előtt
A gyulladásos bélbetegek életük, illetve betegségük folyamán sokszor vesznek részt vastagbéltükrözésen. A diétás előkészítésnél figyelembe kell venni, hogy a betegek többsége kis testtömegű, s igen rosszul tűri az éhezést. A vastagbéltükrözés sikerességéhez fontos a bél tisztasága.
A felmérésünkben részt vevő betegek közül hárman (átlagos életkor 60,3 év, betegségük diagnosztizálásától eltelt idő átlagosan 11 év) még nem estek át vastagbéltükrözésen, további három beteg nem válaszolt a vastagbéltükrözésre vonatkozó kérdéscsoportra, így a d) pont alatt ismertetett eredmények ötvenhárom betegre vonatkoznak.
A vastagbéltükrözés előtt huszonheten (50,9%) tartottak, míg huszonhatan (49,1%) nem tartottak speciális diétát. Tizenkilenc betegnek (35,8%) orvosa javasolta a speciális diétát, négy betegnek (7,5%) dietetikus ajánlotta ezt, ugyanennyi beteg maga döntött így. A legtöbben – tizenhárom beteg – a vastagbéltükrözés előtt két nappal, további tizenegy beteg előtte három nappal, további három beteg pedig előtte egy nappal kezdte el alkalmazni a diétát.
Huszonnyolc beteg nyilatkozott úgy, hogy vastagbéltükrözése előtt mindig tiszta volt a bele, közülük a fele tartott speciális diétát a beavatkozás előtt. Azok a betegek, akik között gyakrabban előfordult, hogy nem volt mindig tiszta a bél, 68,8%-ban tartottak diétát a vizsgálat előtt. Érdemes megjegyezni, hogy a sikeres vastagbéltükrözésen átesett betegeket nagyobb arányban gondozta gasztroenterológus (96,4% vs. sebész 7,1%), míg azokat a betegeket, akiknél előfordult, hogy nem volt tiszta a bél, ennél valamivel gyakrabban gondozta sebész szakorvos (12,5% vs. gasztroenterológus 87,5%).

f) Problémák a diéta betartása kapcsán
Elemeztük azt is, hogy mi okozza a legnagyobb problémát a betegeknek diétájuk betartása során. Legtöbben (59,3%) azt említették, hogy a megfelelő ételek drágák, illetve nehéz megfelelő ételt találni (47,5%). Egyenlő mértékben (42,4%-ban) okozott problémát az ételek elkészítése és az, hogy nem tudnak étteremben étkezni, illetve túl egyhangú a menü (egy beteg kiemelte, hogy mivel másképp kell étkezni, mint a családnak, ezért nehéz a főzés, s az ismerősök vagy vendégségben nehezen értik meg, hogy nem tud mindent enni). Mindig éhes a betegek 18,6%-a. Tíz beteg (16,9%) arról számolt be, hogy nincs étvágya, illetve négy betegnek (6,8%) hányingere van étkezés után. Mindössze egy betegnek (2,3%) nincs említésre érdemes gondja az étkezéssel kapcsolatban.

g) Beteggondozás és tanácsadás
Eredményeink alapján a betegséget gondozó szakember leggyakrabban (91,5%-ban) gasztroenterológus, 8,5%-ban sebész, 5,1%-5,1%-ban belgyógyász szakorvos, illetve háziorvos. Nyolc betegnek van a gasztroenterológus kezelőorvosa mellett másik orvosa is, akihez a MC-nal kapcsolatos problémáival fordulhat: három fő háziorvosában, míg öt fő a sebész szakorvosban bízik.
Legtöbben (46 fő) dietetikustól, illetve gasztroenterológustól (38 fő) kaptak diétás tanácsot, de a háziorvos és a belgyógyász (9-9 fő esetében) is részt vett ebben a munkában. Két beteg még senkitől sem kapott tájékoztatást (életkoruk ötvennégy év, a Crohn-betegség diagnózisának felállításától eltelt idő esetükben öt, illetve huszonhét év; az egyik nőbeteget – saját bevallása alapján – gasztroenterológus kezeli, míg a másik nőbetegnek nincs gondozó szakembere, de klubfoglalkozásokon rendszeresen részt vesz). Eredményeink szerint a dietetikai tanácsadásokon részvétel jól tükröződik a napi táplálkozási ritmusban, az étkezések számában (2. ábra).

2. ábra A tanácsadáson való részvétel és a táplálkozások rendszerességének összefüggése (n=59) 

Harmincöt beteg több személytől is felvilágosításban részesült, s huszonkilenc megkérdezett vett részt rendszeresen tanácsadáson – közülük huszonnégyen rendszeresen dietetikustól kapnak segítséget. Diagnosztizálásuk óta két, illetve három alkalommal tizenegy beteg, míg egy alkalommal hat beteg részesült oktatásban.
A budapesti betegegyesület havi klubfoglalkozásain orvosok és dietetikusok tartanak táplálkozási tanácsadást.

Következtetések
A tudomány jelenlegi állása szerint nem létezik olyan diéta, amelynek szigorú, hosszú távú betartásával megelőzhető lenne a betegség fellángolása, viszont a panaszok csökkentése, illetve a nyugalmi időszak minél előbbi elérése érdekében a gyógyszeres kezelés mellett megfelelő súlyt kell helyezni a táplálkozásra, különös tekintettel az alultápláltság megelőzésére, illetve megszüntetésére. A Crohn-betegek kezelésének fontos és szerves része a dietoterápia (6).
Csak a panaszt okozó ételeket kerülje a beteg, amelyek egyénenként nagyon változhatnak, ezért a betegnek kell egyéni tűrőképessége alapján eldöntenie, hogy mit tud tünetmentesen elfogyasztani. Kezdetben az a leghelyesebb, ha a beteg táplálkozási naplót vezet a naponta elfogyasztott ételekről és az alkalmazott konyhatechnológiai műveletekről, majd a kutatási eredményeken alapuló ajánlásokat az anamnézisfelvétel és a táplálkozási napló elemzésével összevetve lehet a betegeknek tanácsot adni, hogy remisszió idején a lehető legkevesebb korlátozás legyen a Crohn-beteg étrendjében.
Eredményeink azt mutatják, hogy az eltérő táplálkozási megszorítások nem befolyásolták a betegek testtömegét, ám mennyiségi ételfogyasztás elemzésére vizsgálatunk nem tért ki. A testtömeg (BMI) egymagában nem is mérvadó, hiszen nem adekvát mutatója a tápláltsági állapotnak. A gyógyszerek mellékhatásaként (szteroidkezelésnél ilyen a vizenyő) számítani kell a testtömeg jelentékeny – akár rövid idő alatt bekövetkező – változására, miközben a tápláltsági állapot nem változik. Mindezek miatt elengedhetetlen a CD-ben szenvedők testösszetételének rendszeres mérése, illetve szükség esetén további, a tápláltsági állapot megítélésre szolgáló biomarkerek alkalmazása.
Bizonyos eredményeinket fenntartással kell kezelni (pl. hal nem fogyasztását), mert a hazai fogyasztási adatok (2,5 kg/év/fő) ismeretében az átlagnépességre is a kevés fogyasztás jellemző, de ugyanez mondható el például a zöldségprésnedvekről is.
Az eredmények ismeretében megállapítottuk, hogy kevésnek bizonyult a tanácsadás (gyakorisága, eredményessége), ha a javaslatok ellenére a betegek félnek, idegenkednek és ezért nem fogyasztják a – tapasztalatok eredményeként és a tanácsadás során ajánlott – tolerálható ételeket. Bizonyos élelmiszereknél valószínűleg nem maga az élelmiszer (alapanyag), hanem az elkészítési mód okoz problémát, ezért még jobban rá kell irányítani a beteg figyelmét nemcsak a helyes élelmiszer-válogatásra, hanem a számára megfelelő konyhatechnológiára és ételkészítési módokra is (pl. a spenót és a brokkoli feltételezhetően a tejszínes és/vagy fokhagymás elkészítés miatt okoz problémát).
Azt tapasztaltuk, hogy a betegek sokszor szűkítik a nyersanyagokat aszerint, hogy milyen ételeket ettek utoljára a heveny időszak előtt. Bár lehet, hogy nem az adott élelmiszer volt a relapszus oka, viszont a beteg fél azt visszavezetni az étrendjébe, mert az emléket az ételhez társítja. Ebben az esetben a dietetikus rendszeres tanácsadására még nagyobb szükség van a visszavezetés érdekében.
Azok a betegek, akik rendszeres tanácsadáson vesznek részt, szignifikánsan nagyobb arányban étkeznek rendszeresen és naponta négyszer-ötször (2. ábra, p<0,05). A dietetikus által tartott rendszeres tanácsadáson résztvevők gyakrabban említik, hogy az ételkészítés gondot okoz, valamint arra, hogy egyhangú a menü. A nem dietetikus által tartott tanácsadásokon vagy/és azokon nem rendszeresen résztvevőknél gyakoribbak „a nehéz megfelelő ételt találni”, az azok drágábbak, valamint a „mindig éhes vagyok” és „hányingerem van étkezés után” válaszok (3. ábra).

3. ábra A különböző tanácsadásokon résztvevők tapasztalatai és problémái a diéta betartásával (n=59) 

Bár nagyon kevesen éltek a vizsgált betegek közül községekben, megjegyezzük, hogy kivétel nélkül csak egy szakemberhez fordulnak betegségükkel kapcsolatban, ami arra enged következtetni, hogy a gondozáshoz való korlátozott hozzáférés összefügg a lakhellyel.
Vizsgálatunk eredményei alapján azt tervezzük, hogy a gyulladásos bélbetegek táplálkozási szokásait étrendi napló alapján tovább elemezzük, s kapcsolatot keresünk a betegség aktivitása, valamint a táplálkozási és élelmiszer-fogyasztási szokások között.

Köszönetnyilvánítás
Ezúton mondunk köszönetet Henter Izabella és Molnár Andrea dietetikusoknak a kérdőív összeállításához, valamint a klubokban dolgozó dietetikusoknak az adatgyűjtéshez nyújtott segítségükért.

Irodalom
1. Nagy, F.: A vastagbél betegségei. 197–266. In: Lonovics, J., Tulassay, Zs. et al (szerk.): Klinikai gastroenterologia. Medicina, Budapest, 2003.
2. Lelovics, Zs., Fekete, K. et al: Fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek táplálkozási szokásai. Új Diéta, 4–6, 2007/5.
3. Tátrai, L., Lelovics, Zs. et al: Mikrotápanyagok fogyasztási szokásai gyulladásos bélbetegeknél. Új Diéta, 2–3, 2008/3–4.
4. Bonyárné Müller, K., Fekete, K. et al: Dietetikai protokoll Crohn-betegségben 18 éves kor felett. MDOSZ, Budapest, 2007.

Fekete Krisztina dietetikus, dr. Szigeti Nóra, Lelovics Zsuzsanna és Tátrai Lászlóné dietetikusok, dr. Figler Mária




Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.