Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

IDÜLT VESEELÉGTELENSÉG

Az idült (krónikus) veseelégtelenség jellemzője a hosszú ideje tartó, irreverzibilis nefronpusztulás. A vese működése folyamatosan romlik, feladatát (savbázis egyensúly, só-víz háztartás, méregtelenítő funkció, hormonműködés) nem tudja ellátni, ezzel az egész szervezet működésének zavarára vezet. A betegséget előidéző okok a következők lehetnek: a vese veleszületett rendellenességei (policisztás vese), glomerulonefritisz, cukorbaj, pielonefritisz, vizeletelfolyási akadály, magas vérnyomás, kóros immunfolyamatok, bizonyos mérgek, gyógyszerek (például fenacetin). A betegségre utaló korai tünetek: hipertónia, proteinúria, hematúria, gyakori, nagy mennyiségű vizelet, ödéma, deréktáji fájdalom, láz, a késői tünetek pedig: fáradékonyság, gyengeség, anémia, hányinger, étvágytalanság, fogyás, oligúria, vérszegénység, bőrviszketés, feledékenység, légszomj, a kalcium- és foszforanyagcsere zavara, az emiatt megnövekedett parathormonszint és renális oszteodisztrófia, acidózis, emelkedett szérumkreatinin-szint. A betegség stádiumai, amelyeket főleg a szérum kreatininértéke alapján különítenek el (de a glomeruláris filtrációs rátát, a szérum karbamidértékét és a működő veseállomány mennyiségét is figyelembe veszik), meghatározzák a diétás előírásokat, s állandó nyomon követést igényelnek. A terápia tüneti: diéta (amelyhez a beteg aktív közreműködésére van szükség), eritropoetin és D-vitamin adása, a későbbiekben vesepótló kezelés, s ha mód van rá, vesetranszplantáció. A gondozásnak, a beteg követésének igen nagy jelentősége van.

Tájékoztatásul a betegség stádiumai
Az I. stádium (teljes kompenzáció) jellemzői:
A szérumkreatin 110 mmol/l alatti (normális), a vese funkcióképessége beszűkült, de a kompenzáló mechanizmusok még épek, a megmaradt nefronok teljesítőképességük felső határán dolgoznak (hiperfiltrálnak), ezért a beteget csak a fehérjefelvételi túlzásoktól kell óvni. Klinikai tünetek: még nincsenek.
A II. stádium (kompenzált retenció) jellemzői:
A szérumkreatin 135-400 mmol/l, a diétát befolyásoló tünetek között a poliúria (esetleg enyhén emelkedett szérum Na-, K- és P-szint) a legjellemzőbb. A fehérje- és foszforfelvétel korlátozására, szükség esetén az étrend Na- és K-tartalmának csökkentésére kerül sor. A folyadékmegszorítás a poliúria miatt tilos, de a beteg ''túltöltése'' sem kívánatos.
A III. stádium (dekompenzált retenció) jellemzői:
A szérumkreatin 401-700 mmol/l, a diétát meghatározó tünetek között az oligúria, a szérum emelkedett K-, Na-, P-, valamint alacsony Ca-szintje, az étvágytalanság és a fogyás a legjellemzőbbek. Ennek értelmében további fehérjemegszorításra és a diéta P-, K-, Na-tartalmának, valamint a folyadék mennyiségének korlátozására van szükség.
A IV. stádium (urémia) jellemzői:
A szérumkreatin 700 mmol/l feletti, a tünetek közül az oligúria, esetleg anúria, a szérum Na-, K-, P-értékének további növekedése, valamint a Ca-szint csökkenése jellemző. A diéta szigorúan fehérje-, folyadék- és foszforszegény, valamint legtöbbször az étrend Na- és K-tartalmának korlátozására is szükség van. Az erősen csökkentett fehérjemennyiség kiegészítésére gyógyszeres Ketosteril-kiegészítés javasolt.
A betegség stádiumai természetesen nem különíthetők el egyértelműen egymástól, de a kezelési séma kialakításához segítséget nyújtanak.

A diéta célja: a vér salakanyag(szérumkreatinin-) és ásványianyag- (P-, K-, Na-) szintjének szabályozása, a parathormonszint (mint urémiás toxin), a magas vérnyomás és az ödéma csökkentése, a betegség progressziójának lassítása, valamint a tápláltsági állapot romlásának megakadályozása.
Az ödémával járó vesebetegségek esetén a tápláltsági állapot felmérése nem egyszerű feladat, a testtömeg nem ad értékelhető eredményt, hiszen a szervezet víztartalma ebben az esetben kóros értéket mutat. Ezért használják a szubjektív tápláltsági állapot felmérését (SZTF), amely a következő dolgokra tér ki:
1. Testtömeg és változásai.
2. Táplálékfelvétel és változásai.
3. Emésztőrendszeri tünetek.
4. Erőnlét változásai.
5. Fizikális vizsgálat (bőr alatti zsírszövet és izomtömeg értékelése, ödéma vagy ascites jelenléte).
6. Összegző értékelés (jól táplált, enyhén alultáplált, súlyosan alultáplált). Minden pont három fokozattal (A, B, C vagy 1, 2, 3 pont) értékelendő (ahol A vagy 1 a legjobb, s C vagy 3 a legrosszabb eredményt jelöli), s ez adja az összegző értékelést.

Célszerű a beteggel diétás naplót írattatni, amely segíti a dietetikust abban, hogy megismerje az étkezési szokásait, megítélje az étrenddel felvett energia, fehérje, foszfor, nátrium, kálium és folyadék mennyiségét, s javaslatot tudjon tenni annak korrigálására. A diétás naplónak tartalmaznia kell az étkezés időpontját, az elfogyasztott ételt, italt és mennyiségüket, esetleg az étkezéshez köthető vagy szokatlan tüneteket.

A diéta története, fejlődése
Giordano-Giovanetti-étrend: célja a megváltozott veseműködéshez való alkalmazkodás volt, de a tudomány akkori állása szerint még csak fehérje-, Na-, folyadék- és - bár nem tudatosan - K- megszorítást írt elő. Külön figyelmet fordított a legalább 8360-10 450 kJ/nap (2000-2500 kcal/nap) energiamennyiség felvételére (ez a beteg étvágytalansága miatt nem volt könnyű feladat). A diéta 18-24 g/nap fehérjét engedélyezett, s nagy gondot fordított arra, hogy benne az esszenciális aminosavak megfelelő mennyiségben és arányban szerepeljenek. Ezt úgy érte el, hogy az étrendnek mindennap tartalmaznia kellett 250 g burgonyát, 100-200 ml tejet, egy tojást (lehetőség szerint változatosan elkészítve), valamint 200 g gyümölcsöt, 150 g zöldséget, 100 g keményítős kenyeret és tetszés szerinti mennyiségben mézet, cukrot, cukorkát, zsiradékot. Sűrítéshez, tészta- vagy kenyérkészítéshez (rizs-, kukorica-, burgonya- vagy búza-) keményítőt használt. Az ételek konyhasó hozzáadása nélkül készültek. A három említett alapanyag (burgonya, tej, tojás) használata mellett is hiányos volt metioninban (ezért később metionintablettával kiegészítették).

Módosított Giordano-Giovanetti-étrend: az előbbi étrend értékeit megtartva változtatott a diétás előírásokon. Már napi 30 g fehérjét engedélyezett, mert a megfigyelések azt bizonyították, hogy ilyen fehérjefelvétel mellett sem romlott a beteg állapota. A fehérje megfelelő biológiai értékét szem előtt tartva engedélyezte, hogy az előző étrendben naponta kötelező burgonya, tej és tojás valamelyikét felcserélhessék 50 g liba-, kacsa- vagy félzsíros sertéshúsra, esetleg 50 g vörösárura vagy 100 g gombára. Előnye volt, hogy az előző diétához képest ''megengedőbb'', változatosabb étrend-összeállítást tett lehetővé.
Mai tudásunk szerint a legeredményesebb az LPLND-étrend (kis foszfor- és fehérjetartalmú étrend). A diéta nemzetközi elnevezése a Low Phosphor Low Nitrogen Diet szavak rövidítéséből
származik.
A diéta jellemzői közé tartozik az elfogyasztott fehérjemennyiség korlátozása (annak érdekében, hogy csökkenteni lehessen a fehérje-anyagcseréből származó salakanyagok felszaporodását), amelynek mértéke alkalmazkodik a betegség stádiumaihoz és a szérum kreatininszintjéhez. Általában 0,4-0,6 g/ ttkg, de legfeljebb 40 g/nap (napi négy- öt étkezésre elosztva), amelynek 60- 70%-a legyen nagy biológiai értékű. Ha a fiziológiás fehérjeminimumnak (40 g/ nap) megfelelő fehérjefelvételt nem lehet megoldani, ketoanalóg (Ketosteril) kiegészítésre van szükség. A ketosavak az esszenciális aminosavak nitrogénmentes előanyagai, amelyek a szervezetbe jutva a nem esszenciális aminosavakkal kapcsolódva esszenciális aminosavakká metabolizálódnak úgy, hogy közben nem növelik a szérumkreatinin értékét.
Tájékoztatásul (egyféle séma) a betegeknek adható fehérjemennyiség a szérumkreatinin-szint függvényében:

Szérumkreatinin

Összfehérje

Állati eredetű fehérje

(mmol/l)

(g/ttkg)

(g/ttkg)

110-140

1,0

0,5

140-200

0,9

0,5

200-400

0,8

0,5

400-600

0,7

0,5

600-700

0,6

0,4

700-800

0,5

0,3

Forrás: Dr. Rigó János: Dietetika

Ennél magasabb szérumkreatinin-szint esetén a dialízises kezelés már elkerülhetetlen (de hamarabb is elkezdhető), a korlátozott mennyiségben adható fehérje hasznosulásának érdekében, valamint hogy a beteg tápláltsági állapotának romlása megakadályozható legyen. Az étrend energiabő: 146-167 kJ/ttkg (35-40 kcal/ ttkg). Ez a vesék ereinek védelmében lehetőleg növényi eredetű zsiradékok étrendbe illesztésével (ezek kevésbé aterogének), valamint szénhidrátok bőséges adásával oldható meg.

A vesebetegség stádiumától és a laboratóriumi eredményektől függően a diéta foszforszegény (500-700 mg/ nap), amely segít a parathormon (mint urémiás toxin) szintjét csökkenteni, s lassítja az oszteodisztrófia kialakulását.
Az engedélyezett napi folyadékmennyiség az előző nap ürített vizeletmennyiség + 500 ml lehet. Ebbe bele kell számítani az elfogyasztott élelmiszer (gyümölcs) és étel (leves, mártás) folyadéktartalmát is. (Megjegyzendő, hogy poliúria esetén a folyadékfelvétel korlátozása tilos.)
A tünetekhez (hipertónia, ödéma) alkalmazkodva az étrend Na-szegény, amelynek mértékét a mindenkori laboratóriumi értékekhez kell igazítani. Ha indokolt, az ételek konyhasó hozzáadása nélkül készülnek, legfeljebb kézi sózás (3-5 g) alkalmazható.
A betegség előrehaladott állapotában szükség van a diéta K-tartalmának csökkentésére, amely mindig a szérumkálium értékétől és az esetlegesen alkalmazott diuretikum fajtájától (K-spóroló, vagy nem) függ. Legtöbbször a 1500- 2500 mg/napot nem haladja meg.
Törekedni kell az étrend kalciumtartalmának növelésére (1200-1500 mg/ nap), amely egymagában gyakran nem elegendő, ilyenkor gyógyszeres Ca- és D-vitamin-pótlásra van szükség.

A diéta összeállításának szempontjai
Az étrend gerincét a fehérjeszegény diétás termékek, méz, cukor, cukorka, növényi olajok, margarin, valamint korlátozott mennyiségben zöldség- és főzeléknövények, gyümölcsök és tojásfehérje alkotják.
Az étrendben csökkentett mennyiségben szerepelhetnek a nagy fehérje- és foszfortartalmú tej, túró, tojás (sárgája) és húsféleségek, hal, belsőségek, valamint a nagy sótartalmú sajtok és húskészítmények. Megjegyzendő, hogy a nyersanyagok, élelmiszerek fehérje- és foszfortartalma általában párhuzamos (a nagy fehérjetartalom együtt jár a nagy foszfortartalommal).
A szárazhüvelyesek (a szója is) és az olajos magvak foszfor- és káliumtartalma is tetemes, ezért nem vagy csak igen kis mennyiségben alkalmazhatók.
Az étrend energiatartalma koleszterint nem tartalmazó növényi olajokkal, cukorral, mézzel növelhető. Az összetett szénhidrátot tartalmazó gabonafélék, lisztek és a belőlük készült termékek a mintegy 10%-nyi fehérjetartalmuk miatt nem javasoltak, helyettesítésükre fehérjeszegény termékek (kenyérpor, keményítők, tojáspótló por stb.) használhatók, ha a beteg elfogadja és szívesen fogyasztja őket. Sütéshez esetleg keverten (1:1 arányban) alkalmazható a kis fehérjetartalmú keményítő és a hagyományos liszt.
A zöldség- és főzeléknövények (burgonya, paradicsom, sárgarépa, gomba stb.), valamint a gyümölcsök (banán, mazsola stb.) nagy káliumtartalmúak, s ez mindig beszámítandó az engedélyezett mennyiségbe. A hiperkalémia a szívben ingerképzési és ingerületvezetési zavarra vezet, s ezzel életveszélyes állapot kialakulását okozhatja. A kálium- és a foszfortartalom nyersanyag-válogatással, előfőzéssel és a főzővíz elöntésével csökkenthető.
Nagy konyhasótartalmuk miatt kerülendő élelmiszerek a füstölt, félkész, konyhakész, konzerv- és sóval tartósított termékek, a savanyúságok, a pizzák, a chipsek, a ropi, a sós stangli stb. Jól ízesít a zöldséggel, gyümölccsel, gombával való tűzdelés, pirítás, pörkölés. A csökkentett nátriumtartalmú só alkalmazása tilos, mert 60% NaCl mellett 40% KCl-ot is tartalmaz, s ez (tovább) növelheti a beteg szérumának K- szintjét (amely akár szívmegállást is okozhat).
Ha szükség van a folyadékfogyasztás korlátozására, a gyakori szájöblítés, a jégkocka vagy mentolos cukorka szopogatása, esetleg a kis űrtartalmú pohárból való ivás csökkenti a szomjúságérzést.

Ajánlott és kerülendő nyersanyagok
Cereáliák, sütőipari termékek
Ajánlott: nephropán, FE-MINI és fehérjeszegény kenyerek, a speciális kenyérporokból otthon sütött péksütemények, FE-MINI száraztészták, rizs, valamint étkezési keményítő. Energiapótlásra - úgy, hogy közben a fehérjetartalom ne növekedjen - alkalmas még a Fantomalt (maltodextrin) is.
Nem ajánlott: sós stangli és perec, ropi, sajtos sütemények és kekszek.
Zöldség- és főzelékfélék, száraz hüvelyesek
Ajánlott: kel-, fejes és vöröskáposzta, kínai kel, kelbimbó, karfiol, brokkoli, sárgarépa, petrezselyemgyökér, zeller, karalábé, fejes saláta, zöld-, póré- és vöröshagyma, padlizsán, patisszon, cukkini, cékla, spárga, sóska, paraj, sütő- és főzőtök, retek, uborka, zöldpaprika, kukorica, zöldbab, paradicsom, burgonya, zöldborsó, gombák (K-tartalmuk a napi engedélyezett káliummennyiségbe beszámítandó).
Nem ajánlott: sóval tartósított zöldségkészítmények, szárított zöldségek és gombák.
Gyümölcsök, olajos magvak
Ajánlott: alma, birsalma, körte, citrom, narancs, grépfrút, mandarin, kivi, egres, eper, málna, szeder, ribizli, meggy, cseresznye, őszi- és kajszibarack, szilva, dinnye, banán, szőlő, valamint csak ízesítésre, kis mennyiségben és ritkán fogyasztva dió, mogyoró, mandula, mák, tökmag és pisztácia nem sózott változata.
Nem ajánlott: mazsola, aszalt gyümölcsök, sózott vagy nagy mennyiségben olajos magvak.
Tej, tejtermékek
Ajánlott: a megszokottnál kisebb (fele, harmada) mennyiségben tej, joghurt, kefir, aludttej, író, tejföl, kávé- és habtejszín.
Nem ajánlott: sajtok, juhtúró.
Húsok, húskészítmények, halak
Ajánlott: a megszokottnál kisebb (fele, harmada) mennyiségben és előfőzve tőkehúsok, valamint sószegényen elkészítve házi húskrémek.
Nem ajánlott: halak és halkészítmények, húskészítmények, füstölt száraz áruk.
Tojás
Ajánlott: tojásfehérje (beleszámítandó az engedélyezett fehérjemennyiségbe).
Nem ajánlott: heti egy-két darabnál több tojás sárgája (foszfor- és koleszterintartalma miatt).
Zsiradék
Ajánlott: növényi olajok (napraforgó-, repce-, szója, kukorica-, lenmag-, dió- olaj), margarinok.
Nem ajánlott: az állati eredetű zsiradékok.
Édesség
Ajánlott: fehérjeszegény kenyérporból vagy keményítőből készült házi készítmények, pudingok, zselék, valamint Emese és Barbara márkanevű kekszek (ha a fehérjetartalmuk 3 g/ 100 g alatt van).
Nem ajánlott: túrós és olajos magvakkal készített sütemények.
Folyadék
Ajánlott: ásványvíz, víz, teák, limonádé, üdítőitalok, szörpök, a káliumtartalmukat figyelembe véve a gyümölcs- és zöldségprésnedvek.
Nem ajánlott: szeszes italok, valamint a kólafélék (a foszfortartalmuk miatt).
A konyhatechnológiai műveletek közül nem javasolt a legírozás (a tojássárgájának foszfortartalma miatt). Anyaggal való lazításhoz pedig a FEMINI rizs, fehérjeszegény kenyér, tojásfehérje alkalmazható.

A dietetikus feladata összetett
Betegoktatás (diétás tanácsadás), amelynek során a betegnek meg kell ismernie betegsége lényegét, ehhez kapcsolódóan a diéta szerepét, valamint annak elméleti és gyakorlati alapjait, hogy azt a későbbiekben alkalmazni tudja.
Az oktatás után időről időre fel kell mérni a páciens tudásszintjét, s az ismereteket szükség szerint fel kell frissíteni.
Rendszeresen ellenőrizni kell a beteg laboratóriumi paramétereit, tápláltsági állapotát (fel kell mérni szubjektív tápláltsági állapotát) és a beteg által vezetett diétásnaplót, hogy a diétát ezek eredményeihez lehessen igazítani.
A beteget segíteni kell a következő tevékenységekben: étlaptervezés, bevásárlás, diétásnapló vezetése és értékelése, teendők különleges élethelyzetben (például utazás, üdülés, sport).
A dialízis vagy a vesetranszplantáció nagy változást eredményez az étrendi kezelésben.

Veresné Bálint Márta főiskolai adjunktus,
Horváth Zoltánné főiskolai adjunktus

Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Dietetikai Tanszék




Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.