Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

A MUKOVISZCIDÓZIS

A mukoviszcidózis (mucoviscidosis) az életet veszélyeztető egyik leggyakoribb, autoszomális recesszív módon öröklődő anyagcsere-betegség, amelynek a tüneteit és kezelését a dietetikai vonatkozásokat kiemelve szeretném tárgyalni. Dietetikai képzettség nélkül ugyanis ez a betegség nem kezelhető, ezért azoknak szeretnék segítséget nyújtani, akik a dietoterápia e nehéz ágát kívánják a gyakorlatban alkalmazni.
A betegség idült lefolyású, progresszív, több szervet érintő. A betegek sorsát döntően a tüdők állapota határozza meg. Egyértelműen bizonyították, hogy a tüdőfolyamat progressziója nagymértékben lassítható a megfelelő tápláltsági állapot elérésével, így az élettartam meghosszabbodik, az életminőség javul. Emiatt a betegeket gondozó orvosok egyre nagyobb figyelmet szentelnek a tápláltsági állapot vizsgálatának és a vele összefüggő kérdések tanulmányozásának (1, 2, 3, 4).

A betegségre már a középkorban találunk utalásokat. Német népköltészeti alkotásokban olvashatunk a sós ízű verejték és a korai halál kapcsolatáról, valamint ismert egy régi svájci közmondás is: ''A sós homlokú csecsemő korán meghal.'' A betegség pontos klinikai és patológiai leírására az 1930-as évek végén került sor, amikor is Fanconi megjegyezte, hogy a cöliákiás (coeliakia) betegek egy része idült légúti betegségben hal meg (5, 6) . Farber (1945) nevéhez fűződik a mukoviszcidózis elnevezés, aki megállapította, hogy az exokrin mirigyek által termelt kóros váladék felelős a betegség tüneteinek kialakulásáért (7).

A betegség mai napig leglényegesebb diagnosztikai módszere, a verejtékben levő klór és nátrium meghatározása, Di Sant'Agnese nevéhez fűződik (8) . A molekuláris biológiai kutatások eredményeként 1985-ben lokalizálták a betegségért felelős gént a 7. kromoszóma hosszú karjának 31-32. lokuszán, 1989-ben azonosították a gént (9) , majd megállapították nukleotidsorrendjét (10) és folyamatosan a leggyakoribb mutációit. A gén angol neve: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gén. Ez mintegy 250 kilobázis hosszú, huszonhét exont tartalmazó DNS-szakasz, amely egy 1480 aminosavból álló fehérjét, a cisztás fibrózis transzmembrán regulátor (CFTR) fehérjét kódolja. A mukoviszcidózis kialakulásának leggyakoribb molekuláris genetikai oka a CFTR gén 10. exonjában levő három bázis (CTT) deléciója, amelynek következtében a fehérje 508. aminosava, egy fenil-alanin kiesik a génből. Ezért nevezik ezt a mutáns gént delta F 508-nak. Európában ez a mutáció felelős a mukoviszcidózisos esetek körülbelül 70%-áért. A honi mutációvizsgálatok eredményeiről 1996-ban jelent meg összefoglaló közlemény, amely szerint a delta F 508 mutáció gyakorisága nálunk kisebb: 63,3%, s Lengyelország és Finnország adataihoz áll a legközelebb (11) . Jelenleg csaknem ezer mutációt írtak le a betegség okaként. Ez a polivariancia magyarázza a klinikai kép sokszínűségét.

A mukoviszcidózis hazai előfordulási gyakorisága élve születettekre számítva mintegy 1:2500, így évente harmincöt-negyven új beteg megszületésére kell számítanunk. Ez a gyakoriság indokolttá tenné a szűrővizsgálat bevezetését, annak ellenére, hogy jelenlegi ismereteink szerint a betegség nem gyógyítható. A szűrés bevezetése mellett szól, hogy a mielőbbi diagnózis és kezelés javítja a késői prognózist. Azokban az országokban, ahol szűrőprogram működik, hamar elkezdik a hatékony kezelést, ekképp a betegek a későbbiekben kevesebb időt töltenek kórházban, jobb a tápláltsági állapotuk, a pulmonális progresszió lassabb, s több munkacsoport szerint a gyermekek pszichomotoros fejlődése is jobb. A diagnosztizálás idején a betegek átlagos életkora hetvenkét hétről tizenkét hétre csökkent (12, 13, 14) . A szűrés hátránya, hogy az álpozitív eredmény felesleges izgalmat jelent a családnak. Körülbelül 0,05%-ra teszik az álpozitív eredményeket, amikor is részletes vizsgálattal a kóros gén hordozása igazolódott (15) .
A betegség lényege, hogy az érintett gén mutációja következtében az epiteliális sejtek plazmamembránjában elhelyezkedő CFTR-fehérje hiányzik vagy a mennyisége csökken, esetleg a hibás szerkezete miatt képtelen a sejtmembrán a cAMP által stimulált kloridion-csatorna helyes működtetésére. A végeredmény az, hogy a sejtmembrán a kloridionokkal szemben impermeábilissá válik. Ennek következtében kóros összetételű nyák képződik, amely az érintett szervek működését károsítja. A betegség több szervet érint (1. táblázat).

1. táblázat: A mukoviszcidózis klinikai megjelenési formái

Gasztroenterális

Légúti

Genitoureterális traktus

Verejtékmirigyek

Hasnyálmirigy exokrin hipofunkció Diabétesz mellitusz

Idült gyulladás a légutak nyálkahártyáján (Staph. aureus, Ps. aeruginosa)

Késői nemi érés

NaCl-vesztés: hiponatrémia, hipoklorémiás alkalózis

Epesav- elválasztás zavara, epekövesség, biliáris cirrózis

Bronchiektázia

Azoospermia

 

Motilitási zavar

Tüdőfibrózis

Szekunder amenorrea

  

Gasztroezofageális reflux

Panszinuszitisz

 

 

Csökkent ízérzés

Orrpolipózis

 

 

Újszülöttkorban: mekoniumileusz

 

 

 

Anuszprolapszusz

 

 

 

Ha végigtekintünk a táblázatban feltüntetett klinikai tüneteken, nem csodálkozhatunk azon, hogy a betegség előrehaladtával a betegek tápláltsági állapota romlik.
A vezető tünet a hasnyálmirigy exokrin mirigyeinek elégtelen működése. Elsősorban a lipáz enzim kiesése okoz klinikai tüneteket. Az elégtelen zsírfelszívódás miatt alakul ki a betegségre oly jellemző nagy tömegű, zsíros széklet és a zsírban oldódó vitaminok hiánya (16). A proteáz enzim csökkent működése jól kompenzálható nagy fehérjefelvétellel, így kifejezett fehérjehiányra csak kezeletlen betegek, illetve a betegség végstádiuma esetén kell számítani (17). A betegek nemcsak a széklettel, hanem a nagy mennyiségű köpettel is vesztenek fehérjét (18) . A késői szövődményként kialakuló májcirrózis szintén hipoproteinémiára vezet. De az abszolút és relatív értelemben vett csekély energiafelvétel is problémát jelent, amely több okra vezethető vissza. A betegek az idült pulmonális infekció, a gyakran kiterjedt orr- és melléküreg-polipózis miatt étvágytalanok, az ízérzésük csökken. A betegséggel kapcsolatos teendők (gyógyszerezés, inhalálás, gyógytorna) sok időt igényelnek, ezért nehéz a gyakori étkezések megoldása, de a sokfajta, nagy mennyiségű gyógyszer bevétele egymagában is étvágytalanságot okoz. Csecsemő- és kisgyermekkorban gondot jelent a kooperáció hiánya is. Ebben az életkorban igen nehéz az étkezések erőltetése, míg a pubertás ismét sajátos, elsősorban pszichés problémákat vet fel a gondozás során. A köhögési rohamok kapcsán gyakori a hányás, a betegséggel szinte törvényszerűen együtt jár a gasztroezofageális (gastroesophagealis) reflux (19) . A gyomorürülés sebessége is megváltozik mukoviszcidózisban. Az ezzel kapcsolatos közlések ellentmondóak: leírtak lassabb gyomorürülést (20) , de ez nagy valószínűséggel a betegség előrehaladott stádiumában jelenik meg. Egy másik munkacsoport (21) a jó tápláltsági állapotú betegeik esetén a nagy energiaés zsírfelvétel, valamint a glükóz--inzulin feedback károsodásával magyarázza a gyomor általuk észlelt gyorsult ürülését.

A malnutríció kialakulásának harmadik fő oka a megnövekedett energiafelhasználás (22) , amely szintén több okra vezethető vissza. Legjelentősebb ok az idült pulmonális infekció (3) és a megnövekedett légzési munka, de a nyugalmi energiafelhasználás még az enyhe pulmonális tünetű betegekben is fokozott (23) . Ez felveti annak a lehetőségét, hogy mukoviszcidózisban a megnövekedett energiafelhasználás genetikusan van determinálva (24, 25) .
Azáltal, hogy a mukoviszcidózisos betegek átlagéletkora meghosszabbodott, megnövekedett a betegséghez kapcsolódó inzulindependens diabétesz mellitusz prevalenciája: 1,3% a gyermekek és 15% a felnőtt betegek között (26, 27) . Felnőttkorban a csökkent glükóztolerancia eléri a 75%-ot (28) . Ez újabb dietetikai problémát vet fel, hiszen egyrészt a diabétesz mellituszban javasolt diétás irányelvek nehezen egyeztethetők össze a mukoviszcidózisban szükséges agresszív hiperkalorizálással (29, 30) , másrészt a nem időben észlelt cukorbetegség fokozza az energiaveszteséget. Ezért javasolják, hogy minden tíz évnél idősebb mukoviszcidózisos beteg esetén évente per os glükózterhelést kell végezni (31).

A mukoviszcidózis kórlefolyásában azt látjuk, hogy szoros kapcsolat van az enterális és a pulmonális tünetek között, ezért a kezelés sem állítható be egymástól függetlenül. Az enterális tünetek kezelésében döntő a hiányzó vagy csökkent mennyiségű hasnyálmirigyenzimek pótlása. A modern enzimkészítmények egyre jobb hatásfokkal alkalmazhatók (29) , de tökéletes felszívódás velük sem érhető el (32) . Ez elsősorban az esszenciális zsírsavak és a zsírban oldódó vitaminok hiányára vezet (33, 34). Az antioxidáns hatású, zsírban oldódó vitaminok hiánya csökkenti a szervezet antioxidáns-kapacitását, amelyre pedig az idült légúti gyulladás miatt megnövekedett lipidperoxidáció miatt különösen nagy szükség lenne. A betegségre jellemző a légúti nyálkahártyát érintő idült gyulladásos folyamat, amely a lipidperoxidáció fokozásával növeli az oxidatív stresszt, másrészről viszont a különböző módon képződő szabad oxigéngyökök részt vesznek a légúti epitélium károsításában. Ezzel egy ördögi kör jön létre: az idült gyulladás hozzájárul a betegek tápláltsági állapotának romlásához, míg az alultápláltság és a hiányállapotok rontják a légúti tüneteket. Mukoviszcidózis esetén fokozott a lipidperoxidáció (35, 36, 37), így a betegekben több szabad gyök szabadul fel, mint egészséges társaikban (38) . A hörgők nyálkahártyájának idült gyulladása egymagában is növeli a szuperaktív oxigénmetabolitok felszabadulását. Ehhez a mukoviszcidózisos betegek szinte törvényszerűen megjelenő Pseudomonas aeruginosatörzsekkel való légúti fertőzöttsége járul. Ez a kórokozó képes szuperaktív hidroxilgyököket létrehozni, amelyek közvetlenül károsítják a hörgők nyálkahártyáját (39, 40) . A fokozott lipidperoxidáció, az extra- és intracelluláris antioxidáns-kapacitás csökkenése súlyos sejt- és szöveti károsodást eredményez, amely circulus vitiosusként működve fokozza a fertőződés lehetőségét, a felszívódási zavar súlyosbodását, s összességében a beteg teljes leromlására vezet. A terápia során az antioxidáns-státus rendezése a célunk, amelyet több oldalról közelíthetünk meg. Egyrészt csökkenteni kell a szervezetben lejátszódó gyulladásos folyamatokat, s törekedni kell a baktériumkolonizáció elkerülésére, illetve megszüntetésére. A másik támadási pont az antioxidáns rendszer erősítése; ezt természetes és mesterséges antioxidánsokkal érhetjük el. A gondozás során fel kell mérni a betegek antioxidáns-státusát, s ezzel párhuzamosan a táplálkozási anamnézis alapján ki kell számítani az étrenddel bejuttatott természetes antioxidánsok mennyiségét (41) . Ha ezeknek a felvétele nem megfelelő, akkor diétával vagy gyógyszeres kezeléssel kell megszüntetni a hiányállapotot. Így a fokozott lipidperoxidáció visszaszorításával remélhetőleg lassulnak az idült légúti nyálkahártya-gyulladás következtében létrejövő irreverzibilis tüdőelváltozások (42), s ezzel párhuzamosan javul a beteg tápláltsági állapota is. Az ördögi kör visszafordítható: a jobb tápláltsági állapot lassítja a pulmonális elváltozások kifejlődését (1. ábra).

1. ábra: Szöveti lipidperoxidációs kapacitás mukoviszcidózisban

A betegség végleges gyógyítása a hiányzó fehérje bejuttatása lenne, amellyel kapcsolatban ígéretes munkákról olvashatunk (43) , de a gyakorlati megvalósítás még várat magára. A teendőnk ezért az, hogy ennek megvalósulásáig a lehető legjobb állapotban tartsuk betegeinket. A jelenleg ismert és alkalmazott gyógyszeres, fizikoterápiás és műtéti kezelések határai végesek, ekképp úgy látszik, hogy betegeink állapotának javulásában további érdemi eredményt a tápláltsági állapot javításával érhetünk el.

Irodalom
1. Corey, M., McLaughlin, F. J., Williams, M., Levison, H.: A comparison of survival, growth, and pulmonary function in patients with cystic fibrosis in Boston and Toronto. J. Clin. Epidemiol., 1988., 41., 583-588.
2. Anthony, H., Bines, J., Phelan, P., Paxton, S.: Relation between dietary intake and nutritional status in cystic fibrosis. Arch. Dis. Child, 1998., 78., 443-447.
3. Marcus, M. S., Sondel, S. A., Farrel, P. M., Laxoya, A., Carey, P. M., Langhough, R., Mischler, E. H.: Nutritional status of infants with cystic fibrosis associated with early diagnosis and intervention. Am. J. Clin. Nutr., 1991., 54., 578-585.
4. Durie, P. R., Pencharz, P. B.: A rational approach to the nutritional care of patients with cystic fibrosis. J. R. Soc. Med., 1989., 82., 11-20.
5. Fanconi, G., Uehlinger, E., Knauer, C.: Das Coeliakiesyndrom bei angeborener Zystischer Pancreasfibromatose und Bronchiectasien. Wien. Med. Wochenschr., 1936., 86., 753-756.
6. Andersen, D. H.: Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathologic study. Am. J. Dis. Child, 1938., 56., 344-349.
7. Farber, S.: Some organic digestive disturbances in early life. J. Mich. Med. Soc., 1945., 44., 587-593.
8. Di Sant'Agnese, P. A.: Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas. Pediatrics, 1953., 12., 549-552.
9. Rommens, J. M., Jannuzzi, M. C., Kerem, B. S., Drum, M. L., Melmer, G., Rozmahel, D. R., Cole, J. L., Kennedy, D., Hidaka, N., Zsiga, M., Bucwald, M., Riodan, J. R., Tsui, L. C., Collins, F. S.: Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science, 1989., 245., 1059-1065.
10. Kerem, B. S., Rommens, J. M., Buchanan, J. A., Markiewicz, D., Cox, T. K., Chakravati, A., Buchwald, M., Tsui, L. C.: Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science, 1989., 245., 1073-1078.
11. Németh, K., Holics, K., Újhelyi, R., Váradi, A., Fekete, Gy.: A cisztás fibrózis öt mutációjának vizsgálata a magyar populációban. Orv. Hetil., 1996., 17., 899-903.


Dr. Madarasi Anna Ph.D.
Budai Gyermekkórház





Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.