Vissza a nyitólapra
KERES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

KRITIKUS ÁLLAPOTÚ CSECSEMŐK ÉS GYERMEKEK TÁPLÁLÁSTERÁPIÁJA

Történeti háttér

A táplálás már a XX. század elején, sőt, jóval előtte is a csecsemőellátás legfontosabb része volt, mivel a kutatók és klinikusok egyöntetű véleménye szerint a gyermekek túlélését a táplálás határozta meg. Nagy jelentőséget tulajdonítottak a megfelelő dajka megválasztásának, hiszen úgy gondolták, hogy ''a tej nemcsak az egészséget, hanem a személyiséget is meghatározza''. Holt a Csecsemő- és gyermekbetegségek (1940) című könyvében azt írta, hogy ''a táplálás - a legszélesebb értelmében véve - a gyermekgyógyászat legfontosabb területe''.
Miért lett külön szubspecialitás a gyermektáplálás?
A gyermekgyógyászat a többi területhez képest egyedülálló szakmának tekinthető, hiszen a többi szakágtól eltérően növekedő és fejlődő szervezettel foglalkozik. Megállapítható, hogy a táplálás fontossága a múlt század során folyamatosan csökkent, hiszen a fejlett országokban a táplálási betegségek, a hiányállapotok és a primer tápanyaghiány előfordulása nagyon visszaszorult (kivétel például a vashiány). Napjainkban a csecsemőhalálozást sokkal inkább a szociális és gazdasági helyzet határozza meg, mint a táplálás. Megfigyelhető, hogy az elmúlt negyven évben a gyermekgyógyászat ''szervspecifikus'' szakmává vált a sebészethez és a belgyógyászathoz hasonlóan.

Miért nőtt meg a gyermektáplálás fontossága?
A több területet átfogó, úgynevezett ''funkcionális szakmák'' (például genetika, immunológia) megjelenésével az addigi ''szervspecifikus'' gondolkodás megváltozott. A táplálás mint független terület jól beleillik ebbe az ''új hullámba''. Manapság már azt is tudjuk, hogy a korai táplálás kulcsszerepet játszik a génexpresszióban, s molekuláris és biokémiai alapon képes a szervezet ''programozására''. Ismert az a tény is, hogy vannak a fejlődésnek kritikus periódusai (például az agyfejlődés), amikor bizonyos anyagok hiánya tartós agyi károsodást okozhat. Lucas 1990 és 1994 között végzett, randomizált, kettős vakpróbás tanulmányban ezer koraszülött táplálását vizsgálta. Megállapította, hogy az elbocsátás előtti háromnégy hetes táplálás, amelyet a speciális igényeket figyelembe nem vevő táplálás követett, számottevően és tartósan befolyásolta a gyermekek szellemi fejlődését. Bizonyos tápanyagok hiánya a kritikus periódusokban tartós hatású lehet, például a cinkhiány velőcsődefektust, a folsavhiány a perikoncepcionális szakban velőcsőzáródási rendellenességet (VZR), a vashiány megfordult alvási mintát, a fájdalomérzékelés megváltozását, tanulási nehézséget és a dopamin D 2 -receptorának csökkenését okozhatja.
Milyen észérvek szólnak amellett, hogy a gyermektáplálást önálló diszciplínaként kezeljük?
Táplálási problémákkal leggyakrabban a kórházi ellátás során találkozunk, ugyanis minél betegebbek a gyermekek, annál nagyobb szerepe van a táplálásuknak. Előfordulhat az is, hogy a kórházba kerülő gyermek rosszabb tápláltsági állapotban kerül haza, mint ahogyan felvették. A súlyos betegeknél sokszor az jelenti a legnagyobb nehézséget, hogy az adott betegségben hogyan elégítsük ki a gyermek fokozott táplálékigényét a szokványostól eltérő táplálhatóság mellett (például rövidbél-szindróma esetén). Kedvezőtlen lehet az is, hogy a szülők sokszor a szakmák ''felaprózódása'' miatt részterületekkel foglalkozó orvostól kérnek a gyermekükkel kapcsolatosan táplálási tanácsot, aki esetleg a legjobb szándék mellett sem látja át az egész területet. Érdemes megemlíteni: sokszor elégtelen a tanítás is, hiszen orvosi végzettség anélkül is szerezhető, hogy a klinikai táplálás tantárgy lenne, vagy az orvosok megfelelő gyakorlatot szereznének gyakorlati kérdésekben, például a tápszerek elkészítésében. Összegzésként megállapítható, hogy a különböző szakmai területek különféleképpen látják a táplálást, ezért a gyermektáplálásnak jut az a szerep, hogy a vele kapcsolatos ismereteket egységes egészbe szintetizálja. A medicinában a funkcionális szakmák mátrixrendszerben illeszkednek be a szervspecifikus szakmák közé, vagyis az idő megérett arra, hogy a gyermek klinikai táplálása önálló szakterület legyen.

Kritikus állapotú gyermekek mesterséges táplálása
A kritikus állapotú gyermekek táplálásának megtervezésénél öt rendkívül egyszerű kérdést kell megválaszolni:
- Miért?
- Mikor?
- Mennyit?
- Mit?
- Hogyan?

Miért van szükség a kritikus állapotú gyermek mesterséges táplálására?
Ismeretes, hogy a súlyos betegség miatt átmenetileg (vagy tartósan) természetes táplálkozásra képtelen, intenzív ellátást igénylő gyermekek a protein-energia malnutríció (PEM) szempontjából különösen veszélyeztetettek. Ennek fontosságát kiemeli az a tény, hogy nemcsak a súlyos, hanem az enyhe, illetve mérsékelt malnutríció is növeli a mortalitást.
A PEM kialakulásához hozzájárul:
. az elégtelen felvétel,
. a sérülés, illetve betegség okozta megterhelés,
. a növekedés miatti igény.
A PEM megítélése antropometriai mérések, laboratóriumi vizsgálatok (transzferrin, prealbumin, RBP), nitrogénegyensúly, indirekt kalorimetria, kórelőzmény, fizikális vizsgálat, izomerő, celluláris immunitás (limfopénia?) segítségével történik.
Mikor kezdjük a táplálást?
A természetes táplálkozásra képtelen gyermekek esetében a táplálási támogatás megkezdése nem tűr sok halasztást, hiszen a rendelkezésre álló energiatartalék lényegesen kevesebb, mint a felnőtteknél (1. táblázat).

1. táblázat: Energiatartalék katabolizmus esetén

Életkor

Napi felhasználás

Mennyi idő alatt használódik fel a tartalék?

Felnőtt

1900 kcal

=90 nap

Kora (1000 g)

60-100 kcal/kg

=4 nap

Újszülött

 

=20-25 nap

Egyéves gyermek

 

= 40-45 nap

Ennek magyarázatául szolgál az a tény, hogy a szervezet összetételében számottevő változás következik be az életkor előrehaladtával. A víztartalom csökken, míg a zsír és az izomtömeg aránya növekszik (1. ábra). 

1. ábra: A szervezet összetételének életkorral való változása

Az elmondottak értelmében a klinikai táplálás és metabolikus támogatás céljai a gyermekintenzív osztályon a következők: 
- A heveny sérülés következtében fellépő hipermetabolizmus és katabolizmus káros hatásainak mérséklése.
- Pozitív nitrogénegyensúly elérése.
Növekedés szavatolása.
A felnőttekhez képest a legfontosabb különbség az anabolizmus és a növekedés feltételeinek megteremtése.

Milyen táplálékfelvételre van szükség?
Az energiafelhasználás nagysága és megoszlása a kor előrehaladtával nagy változáson megy át. Csecsemőkorban a növekedésre fordítódik a legtöbb energia, majd fokozódik az izommunkával kapcsolatos igény (2. ábra).

2. ábra: Az energiafelhasználás megoszlása egészséges csecsemőknél és gyermekeknél

Az energiaszükséglet kiszámításánál figyelembe kell venni az alapanyagcserét
(BMR = Basal Metabolic Rate), amelynek nagysága a csecsemőknél körülbelül 40- 50 kcal/kg/nap, míg a felnőtteknél 25-30 kcal/kg/nap. A napi energiaigény kiszámítása a következő:
Energia = BMR x stresszfaktor x 1,25 (kcal/nap-ban).
A nyugalmi energiafelhasználást (REE = Resting Energy Expenditure) a BMR és a stresszfaktor szorzata adja. Növeli az energiaigényt a láz (12%/minden fok 37 Celsius-fok felett), a szívelégtelenség (15-25%), a nagy műtét (20-30%), az égés (100%- ig) és a súlyos szepsis (40-50%). A táplálékfelvétel meghatározásánál figyelembe kell azt is venni, hogy a hipermetabolikus állapot előfordulása a kritikus állapotú gyermekeknél a felnőttekhez képest ritka, s az újszülötteknél nem tudták kimutatni. A kritikus állapotú gyermekek komplex táplálékszükséglete csak a rendelkezésre álló adatok gondos értékelése és a betegnek a táplálásra adott válaszreakciójának a monitorizálása alapján elégíthető ki.

Mit és hogyan adjunk?
A táplálási támogatásra parenterális és enterális úton kerülhet sor. Parenterális táplálást a gyermekellátásban a leggyakrabban az újszülötteknél és koraszülötteknél végeznek. Amerikai adatok szerint egy 750 g-os születési testtömegű koraszülött átlagosan harminchárom napig, míg egy 1000-1500 g-os baba tizenöt napig kap parenterális táplálást. Parenterális tápláláskor az átlagos tápanyagszükséglet a következő:
- energia: 30-70 kcal/kg,
- glükóz: 4-8 g/kg,
- aminosav: 0,5-2,0 g/kg (5-10%-os oldat),
- zsír: 0,5-2,0 g/kg (20%-os készítmény),
- vitaminok, nyomelemek.
Bizonyos állapotokban lehetőség van esszenciálissá váló aminosavak pótlására. Ilyen például a glutamin (Dipeptiven), amelyet az aminosavoldatba kell iktatni; adagja 0,1-0,3 g/kg/nap. A táplálás módját illetően a gyermekeknél is lehetőleg az enterális út választandó.
Összességében megállapítható, hogy a kritikus állapotú gyermekek ellátásának rendkívül fontos része a táplálási terápia, amely a betegség kimenetelét nagyban befolyásolhatja.

Dr. Újhelyi Enikő,
Szent László Kórház, Gyermekintenzív Osztály, Budapest





Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-Noncommercial-No Derivative Works 2.5 Hungary License.